По условиям возникновения раны делятся на 4 группы:
1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и анти-септики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.
2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой, производственной обстановки, уличная травма.
3. Раны, нанесенные в боевой обстановке. Во-первых, они отличаются от всех ран рядом харак-терных особенностей, во-вторых, они часто носят массовый характер.
4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью или членовредительства.
Классификация ран в зависимости от инфицирования.
1. Асептические раны.
2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны.
   - первично контаминированные;
   - вторично контаминированные.
3. Инфицированная рана.
Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна.
К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в не-большом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептиче-ских ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью.
Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевя-зок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.
Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны  обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными.
Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными сила-ми организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начина-ют размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути.
В экспериментальных и клинических условиях было установлено, что для развития инфекци-онного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов  в 1 гр ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 100.000 – 1.000.000 бактерий в 1 грамме ткани.

© Crossroads of Shinigami

Раны резаные, колотые и раны рубленые относят к ранам с малой зоной повреждения, т.к. расстройство кровотока, лимфообращения и иннервации при такого рода повреждениях минимальны.
К ранам с большой зоной повреждения относятся раны ушибленные, рваные, раздавленные, скальпированные, размозженные, укушенные и огнестрельные. Все они характеризуются значи-тельными расстройствами трофики в краях, обусловленными плохим кровообращением, нарушен-ным лимфооттоком и иннервацией, что осложняет их способность быстро заживать и почти всегда инфицироваться.
Кроме того, различают раны касательные, сквозные, слепые, проникающие и непроникающие в полости; с повреждением и без повреждения внутренних органов; одиночные, множественные, сочетанные и комбинированные.
При касательном ранении образовавшийся раневой канал не имеет одной стенки. При слепом ранении нет выходного отверстия, и раневой канал слепо заканчивается в тканях; при сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия.
Проникающим называют ранение, при котором ранящий предмет попадает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, суставную, полость сердца, камеры глаза, придаточные пазухи носа и др.).
Множественное ранение возникает при повреждении двух и более органов или областей тела несколькими агентами одного и того же вида оружия (пулями, осколками).
При сочетанном ранении имеется поражение двух и более органов или смежных областей од-ним и тем же ранящим предметом.
Комбинированное ранение возникает в результате действия на организм человека двух и более повреждающих агентов (механических, физических, термических, психических).

© Crossroads of Shinigami

Течение раневого процесса.
Совокупность биологических явлений, последовательно развивающихся в ране, принято называть раневым процессом. Раны различных областей и органов сходны по своим признакам и имеют общие закономерности развития и течения раневого процесса. Клиническое течение раневого процесса определяется зоной повреждения, степенью микробного загрязнения раны, иммунологическими особенностями организма и обычно заканчивается заживлением раны.
Длительное время в клинической практике преобладала классификация И.Г. Руфанова (1954), разделявшая течение раневого процесса на две фазы: первая фаза – гидратация, переход геля в золь, очищение раны от мертвых тканей; вторая фаза – фаза дегидратации, гранулирования и регенерации, которая характеризуется дегидратацией тканей.
В настоящее время общепризнанна классификация течения раневого процесса предложенная R. Ross (1968), который выделяет три фазы:
1. Воспалительная фаза.
2. Фаза пролиферации.
3. Фаза реорганизации и ремоделирования рубца.
Воспалительная фаза продолжается около 3-5 суток. Это фаза направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, продуктов их распада и подготовку поврежденных тканей к процессу заживления дефекта.
Первый период этой фазы отражает систему последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм острого воспаления. При этом важную роль играют вещества, катализирующие сосудистую реакцию:
1. Протеаза – плазмин, калликреин, глобулиновый фактор проницаемости;
2. Полипептиды – лейкотоксин, брадикинин, каллидин;
3. Амины – гистамин, серотонин.
Одновременно происходит местная геностатическая реакция, локализирующая воспалительную реакцию в пределах тканей, окружающих рану. Активное участие при этом принимают мастоциты, нейтрофилы, макрофаги.
Вторая фаза – пролиферативная фаза начинается с 3-4х суток после нанесения ранения. Она тем короче, чем меньше были повреждены при ранении клетки и ткани. По мере того, как фибрин подвергается местному фибринолизу, он замещается капиллярными и вновь образованными коллагеновыми волокнами. При этом бурно размножающийся эндотелий капилляров формирует петли капилляров, в которые проникают фибробласты, где они размножаются и продуцируют коллаген. Эта фа-за заживления продолжается от 2-х до 4-х недель в зависимости от локализации и величины раны.
В заживающей ране формируются следующие слои грануляционной ткани:
1. Поверхностный слой – лейкоцитарно-некротический.
2. Слой капиллярных петель с гистиоцитами и полибластами.
3. Слой вертикальных сосудов с фибробластами.
4. Созревающий слой – вертикальные сосуды с фибробластами и коллагеновыми волокнами (примерное соотношение фибробластов и коллагена 4:1)
5. Слой горизонтальных сосудов – горизонтально расположенные сосуды по отношению к раневому каналу с фибробластами и коллагеном (соотношение которых 1:1).
6. Слой фиброзной ткани, среди которой имеются фибробласты и фиброциты (соотношение которых 1:6; 1:8).
Морфологическая последовательность развития фиброзной ткани (рубцовой) следующая:
1. Коллаген структурируется в волокна.
2. Волокна структурируются в пучки.
3. Пучки коллагеновых волокон гиалинизируются и превращаются в фиброзную ткань.
Так безо всякого перехода начинается третья фаза течения раневого процесса – фаза реорганизации  и ремоделирование рубца.

© Crossroads of Shinigami

ЛЕЧЕНИЕ РАН
Целью лечебных мероприятий при наличии раны является восстановление в кратчайшие сроки первоначальной формы и функций поврежденного органа и ткани.
Для того, чтобы добиться поставленной цели необходимо решить ряд задач: осуществить окончательную остановку кровотечения, предупредить развитие раневой инфекции или подавить уже развившийся инфекционный процесс в ране; при наличии соответствующих показаний и условий выполнить частичное или полное восстановление нарушенных и анатомических соотношений тканей.
Лечение больных с открытыми повреждениями представляет собой систему мероприятий, включающую в себя первую медицинскую помощь, хирургическую обработку раны, комплекс мер, направленных на повышение резистентности организма, предупреждение инфекции или борьбу с ней и другими осложнениями, применение методов физиотерапии, лечебной физкультуры и др. Степень использования этих мероприятий, их последовательность, время выполнения определяются характером и локализацией раны и состоянием больного, а в военное время – боевой и медицинской обстановкой.
Выделяют:
1. Оперативный метод лечения ран.
2. Консервативный метод лечения ран.
3. Комбинированный метод лечения ран.
Хирургическое и медикаментозное лечение гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами лечения. Их нужно рассматривать только как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии гнойной раны. Лишь в редких случаях, при незначительной степени развития гнойного процесса, удается добиться эффекта только с помощью антибактериальной терапии или каких-либо химиопрепаратов. Точно также лечение нагноившейся раны редко ограничивается оперативным лечением без направленной антибиотикотерапии.
И все же, в подавляющем большинстве случаев, лишь оперативное лечение может обеспечить необходимые условия для оптимального течения раневого процесса и заживления раны первичным натяжением. Адекватное хирургическое вмешательство создает и наилучшие условия для действия антибактериальных средств, ликвидируя возможности для развития раневой микрофлоры.

© Crossroads of Shinigami

Современная классификация хирургической обработки ран.
Первое по счету оперативное вмешательство у пострадавшего по поводу данного ранения называется первичной хирургической обработкой.
Опыт второй мировой войны (1941-1945гг.) показал, что сроков, ограничивающих выполнение первичной хирургической обработки ран нет. Вместе с тем, чем раньше по сроку проводится хирургическая обработка, тем ее результаты лучше (Т.Я. Арьев, 1950; С.С. Тирголав, 1950; Н.Н. Еланский, А.Н. Беркутов, 1965).
Повторное оперативное вмешательство у пострадавшего по поводу данного ранения называется вторичной хирургической обработкой.
Цель и задачи первичной и вторичной хирургической обработки одни и те же. Наиболее часто вторичная хирургическая обработка ран производится в тех случаях, когда первичная обработка оказалась неэффективной. Поэтому частота вторичной хирургической обработки является своеобразным критерием уровня квалификации сотрудников данного лечебного учреждения.
Существует две классификации хирургической обработки ран, в основе одной из них лежит временной критерий (планово-организационная классификация), в основе другой – состояние раневого процесса.
Планово-организационная классификация хирургической обработки ран.
1. Первичная обработка (первая по счету).
   1.1. Ранняя – операция, выполняемая в первые 24 часа после ранения.
   1.2. Отсроченная – операция, выполняемая в сроки 24-48 часов после ранения, при условии назначения антибактериальных препаратов с профилактической целью.
   1.3. Поздняя – операция, выполняемая спустя 24 часа после ранения, если не проводилась антибактериальная терапия или спустя 48 часов, если таковая проводилась.
2. Вторичная обработка – вторая операция, выполняемая по поводу данного ранения.
3. Повторная вторичная обработка – операция, выполняемая повторно при неэффективности вторичной хирургической обработки.
Клиническая классификация хирургической обработки ран
1. Первичная обработка
   1.1. Ранняя – операция, выполняемая до развития раневой инфекции. Эта операция интегрально включает отсроченную первичную обработку, поскольку она тоже выполняется до развития раневой инфекции.
   1.2 Поздняя – операция, выполняемая в условиях развившейся раневой инфекции.
2. Вторичная обработка – вторая (третья, четвертая…) операция по поводу данного ранения, выполняемая при неэффективности первичной хирургической обработки или развитии вторичных изменений в ране. Следовательно, все повторные оперативные вмешательства у пациента по поводу данного ранения с клинической точки зрения относятся к вторичной хирургической обработке.

Обе приведенные классификации имеют право на существование, поскольку и та, и другая по-зволяют объективно оценивать результаты оказания помощи больным с открытыми повреждения-ми, выявить недостатки работы отдельных этапов эвакуации или лечебных учреждений. Попытка свести обе классификации в единую порождает неразрешимые противоречия.
В целях ускорения заживления раны, уменьшения ее площади широко применяется наложение швов.

© Crossroads of Shinigami

Факторы, определяющие характер и объем хирургического вмешательства при оперативном лечении ран:
1. Целевая установка – главная для данных условий задача.
2. Характер повреждения, в том числе наличие радиоактивного и токсического загрязнения раны.
3. Срок, прошедший после ранения.
4. Общее состояние больного.
5. Условия оказания помощи (квалификация хирурга, обстановка, учреждение, где оказывается помощь).
Общие принципы реализации хирургической обработки ран.
1. Раны с малой зоной повреждения, как правило, не иссекаются.
2. Раны с большойзоной повреждения, как правило, иссекаются.
3. Раны в области лица, головы, кисти, пальцев либо не иссекаются, либо проводится частичное иссечение.
4. В поздние сроки, в связи с развитием инфекционного процесса, рану полностью иссекать нельзя. В основе хирургической обработки в этих случаях лежит рассечение раны или рассечение с частичным иссечением некротических тканей.
5. Раны, загрязненные радиоактивными и токсическими веществами, по возможности, иссекаются полностью.
6. Огнестрельную рану полностью иссечь практически невозможно.
7. Первичная хирургическая обработка не показана при следующих огнестрельных ранах (В.А. Долинин, Н.П. Басенков, 1982; Ю.Г. Шапошников, 1984):
   7.1. Сквозные пулевые ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и выход-ным отверстиями, при отсутствии отека и признаков повреждения крупного кровеносного сосуда.
   7.2. Пулевые и мелкоосколочные раны груди, если нет видимой гематомы, раздробления кос-ти, открытого клапанного пневмоторакса или значительного гемоторакса.
   7.3. Поверхностные (не глубже подкожной клетчатки), часто множественные раны, получен-ные вследствие действия мелких осколков.

© Crossroads of Shinigami